Distrito: ________________________________________________NIF: _____

Morada: ________________________________________________________

Localidade: _____________________________ Código Postal: ____________

Requisita, para a Campanha Desportiva/2006, o total de ___________ anilhas

(Indicar sempre o número em milheiros), ao preço de € 24,00 o milheiro.

Junto remetemos o cheque nº _______________, sobre o Banco ___________

_____________________________ no valor de €  ____________________,

correspondente à totalidade das anilhas requisitadas.

___/___/___
     (Data)
 
                                                                                  A Direcção
 

                                                 ______________________________________
                                                                        (assinatura e carimbo)

NOTA

A requisição e respectivo valor deverão ser enviados à Federação Portuguesa de Columbofilia até 1 de Novembro de 2005.